Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 22(6):20. DOI
Lượt xem: 528 Lượt tải PDF: 14
Lê Thanh Chiến*, Huỳnh Thị Thanh Trang* Nguyễn Mạnh Tuân*, Nguyễn Thị Thu Vân*, Thân Thị Thu Ba*, Nguyễn Mạnh Hùng*, Lâm Mỹ Dung*
Mở đầu: Sự cố y khoa là một trong những vấn đề
có liên quan đến chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh đang được cả
thế giới quan tâm. Những nguy cơ tiềm ẩn luôn tồn tại trong y tế, có thể
gây ra mất an toàn cho người bệnh từ chẩn đoán, điều trị, can thiệp thủ thuật,
phẫu thuật, theo dõi, chăm sóc đến việc bảo trì, vận hành và điều khiển các
trang thiết bị, phương tiện kỹ thuật, công tác tổ chức, quản lý, trình độ
chuyên môn của đội ngũ thầy thuốc, nhân viên y tế… Thực trạng này đã trở
thành áp lực đối với cán bộ y tế và là thách thức không nhỏ đối với các nhà quản
lý.
Mục tiêu: Xác định số lượng, tỷ lệ các loại sự cố
y khoa tại Bệnh viện Trưng Vương năm 2017 - 2018. Phân tích nguyên nhân và
các yếu tố liên quan các sự cố y khoa.
Đối tượng và phương pháp: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt
ca. Đối tượng nghiên cứu: Sự cố y khoa ghi nhận được tại Bệnh viện Trưng
Vương trong thời gian từ 01/01/2017 đến 31/5/2018.
Kết quả: Nghiên cứu ghi nhận 78 sự cố y khoa trong thời gian
nghiên cứu. Tỷ lệ sự cố y khoa tại bệnh viện được báo cáo chiếm 0,12% lượt người
bệnh nhập viện. Phân loại: sai sót chuyên môn 29,5%, an toàn sử dụng thuốc
29,5%; quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh chiếm 24,4%; vật tư, trang thiết bị
chiếm 20,5%; tai nạn, té ngã 5%. Các yếu tố liên quan: Sự cố xảy ra vào ban đêm
có liên quan đến cấp cứu người bệnh cao hơn so với những sự cố vào ban ngày (p
< 0,05). Những sự cố liên quan chuyên môn có tỷ lệ phải cấp cứu cao hơn so với
những sự cố không liên quan đến chuyên môn (43,5% so với 10,9%, p < 0,05). Sự
cố liên quan đến an toàn trong sử dụng thuốc có liên quan đến kéo dài thời gian
điều trị, 82,6% so với 50,9% (p < 0,05). Phân tích nguyên nhân gốc 17 trường
hợp sự cố y khoa nghiêm trọng, lỗi hệ thống: 54,7%; cá nhân: 45,3%. Các sự cố lỗi
liên quan hệ thống bao gồm: huấn luyện, đào tạo chiếm 26,9%; công tác hội chẩn
17,3% và liên quan đến quy trình là 14,7%. Các sự cố lỗi liên quan cá nhân bao
gồm: thiếu kỹ năng kinh nghiệm 50%; chủ quan trong điều trị, theo dõi chăm sóc
người bệnh 20,59%; thiếu kiến thức 14,71%; chưa tuân thủ quy chế, qui định
11,76%.
Kết luận: Kết quả nghiên cứu thực trạng sự cố y khoa
giúp bệnh viện nhận diện nguyên nhân và các sự cố thường gặp, từ
đó đề ra các giải pháp cải tiến nhằm giảm
thiểu các sự cố trong thực hành khám, chữa bệnh.
Từ khóa: Sự cố y khoa, sai sót y khoa.
Background: Medical adverse events are a major problem that
related to poor quality of care. Potential risks of medical errors not only
pose a substantial threat to patients in various ways but also represent a
serious problem for healthcare providers. This problem has become a pressure
for healthcare staff and a challenge for healthcare leaders.
Objectives: To determine the frequency of medical adverse
events that occurred in Trung Vuong hospital from 2017 to 2018 and the
percentage of types of medical errors. To analyze the causes and factors that
related to medical adverse events.
Method: A case series study that included all medical
adverse events was reported in Trung Vuong hospital from January 1st,
2017 to May 31st, 2018.
Results: A total of 78
medical adverse events were reported. About 0.12% of medical adverse events
occurred in inpatients. Estimating 29.5% of adverse events related medical
errors, 29.5% about medication errors, 24.4% is related to procedures for
medical examination and treatment, 20.5% of medical adverse events is about
devices and equipment, falling takes 5.0%. Night-time events were associated
with higher patient emergencies than daytime incidents (p < 0.05). Clinical
events were related to higher patient emergencies than non-clinical incidents
(p < 0.05). Medication errors were associated with prolonged treatment,
82.6% versus 50.9% (p < 0.05). A total of 17 serious medical adverse events
were analyses using the root cause analysis method. About 54.7% of errors are
system errors and 45.3% is individual errors. Medical adverse events related to
system errors included training (26.9%), diagnosing (17.3%), procedures for
medical examination and treatment (14.7%). Individual errors were recorded are
lack of experience and skill (50.0%), lack of monitoring and caring patient
(20.6%), lack of knowledge (14.7%) and failure to adhere to policies (11.8%).
Conclusion: Study results indicate major causes of medical
adverse events and provide useful information for improving and preventing
medical adverse events in the future. Further studies are needed to reduce the
negative effect of medical adverse events in the clinical and non-clinical
situation.
Keywords: Medical adverse events, medical errors.
